ÖZET

Amaç:

Omurga ateşli silah yaralanmalarıyla gün geçtikçe daha sık karşılaşılmakta, eşlik eden diğer organ yaralanmalarıyla birlikte tedavilerinde büyük güçlükler yaşanmaktadır. Omurgaya cerrahi yaklaşımlarla ilgili değişik görüşler mevcuttur. Bu retrospektif çalışmamızda omurga ateşli silah yaralanmalarında cerrahi tedavinin fonksiyonel iyileşmeye olan etkisini değerlendirmeyi amaçladık.

Yöntem:

2000-2008 yılları arasında omurga ateşli silah yaralanmalarına bağlı vertebra kırığı nedeniyle kliniğimizde cerrahi olarak tedavi edilen 27 erkek hastanın bilgileri retrospektif olarak değerlendirildi. Hastaların ortalama yaşı 21, ortalama takip süreleri 28 aydı. Yaralanmalarından itibaren ortalama 29 saatte (7-98) hastalar kliniğimize getirildi. Hastaların nörolojik durumları Frankel fonksiyonel sınıflamasına göre değerlendirildi. 6 hastada komplet yaralanma (Frankel A), 21 hastada inkomplet yaralanma mevcuttu (Frankel B-D). Kırıklar 10 hastada torakal, 17 hastada lomber yerleşimliydi. 8 hastada eşlik eden toraks yada batın yaralanması mevcuttu. Hastaların tümüne immünizasyon durumlarına göre tetanoz proflaksisi yapılıp, geniş spektrumlu antibiotik tedavisi başlandı. Antibiotik batın içi organ yaralanması olan 7 hastaya iki hafta, diğer hastalara 72 saat süreyle verildi. Enfeksiyonu arttırma ve gastrointestinal komplikasyon potansiyelleri nedeniyle hastalarımıza steroid uygulanmadı. Hastaların direk grafi, BT, gerekli olgularda MR ile incelemeleri yapıldı. 22 hastaya progresif nörolojik defisit nedeniyle akut dönemde debritman, laminektomiyle dekompresyon ve enstrümantasyonla stabilizasyon, iki yada üç kolonun birden etkilendiği 5 hastaya spinal instabilite nedeniyle kısa segment debritman ve füzyon uygulandı. Cerrahi girişim yaralanmadan ortalama 2(1-12) gün sonra uygulandı. Cerrahi sırasında debritman ve dura tamirine özellikle önem verildi.

Bulgular:

Onyedi hastada muhtemelen mermilerin termal ve blast etkilerine bağlı olarak yaralanma seviyesi ile nörolojik lezyon seviyesi birbirine uyum göstermiyordu. Takip süresinin sonunda cerrahi uygulanan 18 (%66) hastada nörolojik olarak bir seviye kazanımı, 2 (%7) hastada kötüye gidiş saptanırken, 7 (%25) hastada heıhangi bir nörolojik değişiklik izlenmedi. Nörolojik düzelmeler özellikle lomber tutulumlu yaralanmalarda gözlendi. Cerrahi uygulanan hastaların 22’sinde nörolojik tutulum inkomplet, 5’inde kompletti. Sadece 1 hastada kanal içine kaçmış mermi parçası ulaşımı kolay olduğu için çıkarıldı. 3 hastada kanal içinde bulunan parçalar ulaşım zorluğu nedeniyle çıkarılmaya çalışılmadı. Cerrahi uygulanan hastalardan 1’inde BOS kaçağı sonrası, 1’inde kontamine fragmana bağlı menenjit, 2’sinde lokal enfeksiyon gelişti.

Sonuçlar:

Omurga omurga ateşli silah yaralanmalarının cerrahi tedavisiyle ilgili farklı görüşler bulunmaktadır. Ancak yaralanmanın akut döneminde gelen, nörolojik defisiti ilerleme gösteren ya da spinal stabiliteyi bozacak şekilde birkaç spinal kolonun etkilendiği kırıklarda erken cerrahi müdahale gerekliliği genel olarak kabul görmektedir. Kauda equina yaralanmaları ve inkomplet spinal kord yaralanmaları cerrahi uygulamalara daha iyi yanıt vermektedir. Bizim hastalarımızda da fonksiyonel ilerleme görülenler çoğunlukla lomber bölge tutulumlu ve inkomplet lezyonlardı. Omurga ateşli silah yaralanmalarında en iyi tedavi seçeneği, hala tartışmalı olsa da, özellikle inkomplet ve kauda equina yaralanmalarında erken cerrahi uygulama fonksiyonel ilerleme ve prognozu olumlu etkilemektedir. Hastalarımızda elde edilen fonksiyonel ilerlemeler, bu tip yaralanmalarla gelen hastalarda yapılan erken cerrahi müdahalenin iyi sonuçlar verdiği tezini desteklemektedir.